NOM *

PRENOM*

adhérent 2025 donne pouvoir à :

NOM*

PRENOM*

Pour la/le représenter et voter en son nom à l'assemblée générale 2025 de l'APBA du 28 Février 2026

Fait à*

Le

- A jour de sa cotisation 2025
- A envoyer à l'APBA avant le 01 Février 2026